Modulo iscrizione Varazze di sera - Varazze 24/05/2019
Cognome  (obbligatorio)
Nome  (obbligatorio)
Società  (obbligatorio)  scrivere 'LIBERO' se non si appartiene ad alcuna Società
Anno nascita  (obbligatorio)
Sesso  (obbligatorio)
Tipo tessera  (obbligatorio)
Numero tessera  (obbligatorio)
Email  (obbligatorio)
Cellulare  (obbligatorio)
Certif. medico  (obbligatorio) solo se non tess.FIDAL
Fotocopia tessera  (obbligatorio) solo se non tess.FIDAL
Distinta pagam.  (obbligatorio)
Consenso (**)  (obbligatorio)

(**) Con l'iscrizione i partecipanti dichiarano di conoscere ed accettare
il regolamento di gara, di consentire l'utilizzo dei propri dati da
parte dei soggetti coinvolti nell'organizzazione della manifestazione,
di consentire l'utilizzo di fotografie, immagini filmate, registrazioni,
derivanti dalla propria partecipazione alla manifestazione per ogni
legittimo scopo, anche pubblicitario.

La quota di iscrizione per chi si iscrive in questo momento è pari a 15 €.

Pagamento con bonifico bancario all'IBAN IT87 I033 5967 6845 1070 0188 086 intestato a ATLETICA VARAZZE e causale 'Iscrizione Cognome Nome' (es: 'Iscrizione Rossi Mario').
In caso di bonifico multiplo, elencare tutti i nomi nella causale, e allegare copia del bonifico ad ogni preiscrizione.
Percorso Omologato Fidal Liguria. Cronometraggio con chip.

Le iscrizioni on-line si chiuderanno Martedi 21 Maggio alle ore 23:59.

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